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はり・灸・マッサージの保険診療について(医師の方へ)


◆同意書を書いていただくお医者様へ


  健康保険による鍼灸マッサージは、健康保険法の療養費制度(第44条の2項)に 基づいており、一般の保険医療機関での治療と同じで国の社会保障制度の中で国民が 享受できる制度となっています。
 なにとぞ趣旨をご理解いただき、今後ともはり・きゅう・マッサージ施術に対する ご同意にご理解いただききますようお願い申し上げます。


◆はり・きゅう・マッサージ施術に対する同意の判断は?


 はり・きゅう・マッサージなどは、医師が保険診療による治療を行っても効果が不 十分であると判断したときに、医師の同医のもとに保険給付の取り扱いが可能となり ます。
つまり療養費同意書は、一定期間の保険診療を行った後に交付されるべきものと位置づけられています。
 従って、実際に診察した患者さんに限って交付されるべきものであり、無診察で同 意書のみの交付を求められても交付すべきものではありません。
 また、初診後直ちに発行するようなものでもありませんので、一般的には1週間以 上は診察をされた後が望ましいと言われています。


◆同意すべき適応疾患・適応症状は?


 はり・きゅうの適応疾患については、「医師による適当な治療手段のない慢性病」 との表現があるために同意に迷われる場合もあるかと思いますが、平成20年に厚生労 働省から出された「保医発0526002」という通達の中では以下のように述べられてい ます。
  第2章 療養費の支給対象(抜粋)
2 神経痛、リウマチ、頸腕症候群、五十肩、腰痛症、頸椎捻挫後遺症について、保 険医より同意書の交付を受けて施術を受けた場合は、医師による適当な治療手段のな いものとし療養費の支給対象として差し支えないこと。
4 支給の対象となる疾病は慢性病であるが、これら疾病については、慢性期に至ら ないものであっても差し支えないものであること。
 …とされており、すなわち、「医師による適当な治療手段がないもの」のとらえ方 につきましては、療養費の支給対象とするための”事後的な見なし条項”として読み 替えられており、また、慢性病という制約についても、現行の運用ではこの制約は実 質的に緩和されています。
 一方、マッサージの適応症については、「一律にその診断名によることなく、筋麻 痺、関節拘縮等であって、医療上マッサージを必要とする症例」とされており、これ らに該当する場合には必要の限度において療養費の支給対象として差し支えないとさ れています。
 従って、「単なる肩こり、腰痛、疲労、倦怠」は、施術の範囲外となっています。


医療とはり・きゅう・マッサージ施術の併療は?


 医療機関における保険診療と」はり・きゅう」の施術は、並行して給付を受けるこ とができないとされていますが、併療が禁止されているのは、あくまでも同意傷病名 での診療についてのみです。
 例えば、腰痛症で同意をいただき「はり・きゅう」施術を行っている期間に、他の 医療機関において同じ「腰痛症」という傷病名で診療を行おうとしたときには、問題 となりますが、その他の疾患(傷病名)による診療につきましては、問題になること はありません。
 また、仮に併療となった場合にも、「医療優先の原則」により不支給となるのは、 「はり・きゅう」施術の療養費です。
 一方、マッサージの施術につきましては、「麻痺や拘縮等医療上必要とするもの」 が対象となっていることから、当然に保険診療との併用は認められています。
すなわち、マッサージ施術の同意書を交付したとしても、引き続き保険診療は認められるこ ととなります。


同意書の有効期間は最大3ヶ月


 医師の同意書の有効期間につきましては、最大3ヶ月(変形徒手矯正術の場合は1ヶ 月以内)であり、その範囲内で医師が「加療期間」を記載した場合には、その期間が 優先されることとなります。
 有効期間が過ぎて、さらに施術を続けようとする場合には、改めて医師の同意が必 要となっています。


療養費同意書交付料は100点


 はり・きゅう・マッサージ施術に対する同意書、あるいは診断書を交付した場合に は、「療養費同意書交付料(100点)」が算定できることとなっています。


※ 本会におきましては、適正な保険取り扱いを推進するために、適宜、会員に対して 研修や指導を行っています。
 今後とも、信頼いただける会となれるよう努力してまいりたいと考えておりますの で、なにとぞご理解ご協力を賜りますようお願い申し上げます。